PSICOLOGIA GENERAL

Trastornos de Ansiedad

Por: Dr. C. George Boeree
Departamento de Psicología - Universidad de Shippensburg
Traducción al castellano: Sara Blanco

[Nota: Las citas en cursiva a continuación son de la Salud Mental: Un Informe del Cirujano General, Servicios de Salud Pública de los EE.UU. (1999), disponible en http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html ]

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales  más comunes, o los que ocurren con mayor  frecuencia. Comprende un grupo de condiciones que comparten  la ansiedad extrema o patológica como alteración principal del estado de ánimo o tono emocional. La ansiedad, que puede ser entendida como la contraparte patológica del miedo normal, se manifiesta por alteraciones del estado de ánimo, así como de  pensamiento, del comportamiento y de la actividad fisiológica.

La ansiedad está en la raíz de muchos, si no todos,  nuestros trastornos psicológicos. Es, físicamente, una especie de respuesta de miedo, que implica la activación del sistema nervioso simpático, en respuesta a una situación peligrosa. Más concretamente, la ansiedad es la anticipación del peligro, aprendida a través de  situaciones estresantes repetidas o traumas. Algunas personas son naturalmente más sensibles al estrés, y por lo tanto son más propensas a experimentar ansiedad y desarrollar trastornos de ansiedad. Pero todo el mundo se vuelve sensible al estrés y el trauma con experiencias repetidas: Cada experiencia "pone a tono" en el sistema nervioso para responder más rápida y profundamente al peligro percibido.

A menudo hablamos de la ansiedad como algún tipo de problema genético, y también como algo basado en traumas de la infancia. Pero el estrés a largo plazo es, probablemente más a menudo la raíz de los trastornos de ansiedad. Las demandas constantes de vivir en la pobreza, la discriminación, la guerra y el abuso son parte de la vida cotidiana de millones de personas en todo el mundo.

Hay básicamente cinco formas en que las personas responden al implacable estrés y el trauma y la ansiedad que viene con ellas:

  1. Los trastornos de ansiedad - el tema de esta sección.
  2. La automedicación, lo que lleva al alcoholismo y otras drogodependencias.
  3. Depresión - encerrarse (la respuesta occidental común).
  4. Somatización - molestias y dolores corporales (una respuesta común no occidental).
  5. Disociación - varios estados de "trance" y, en última instancia, psicosis.

De esta manera una persona depende de muchas cosas, como su personalidad, su cultura, sus circunstancias específicas y así sucesivamente. ¡Sin embargo, estas respuestas no son de ninguna manera exclusivas!

Los ataques de pánico y el trastorno de pánico

Un ataque de pánico es un período diferenciado de miedo intenso o malestar que se asocia a numerosos síntomas somáticos  y cognitivos (DSM-IV). Estos síntomas incluyen palpitaciones, sudoración, temblores, dificultad para respirar, sensación de ahogo o asfixia, dolor en el pecho, náuseas o malestar gastrointestinal, mareos, sensación de hormigueo, escalofríos o rubor y "sofocos." El ataque tiene típicamente un inicio abrupto, aumentando a  la intensidad máxima en 10 a 15 minutos. La mayoría de las personas comentan el miedo a morir, a "volverse loco" o a perder el control de las emociones o el comportamiento. Las experiencias en general, provocan un fuerte deseo de escapar o huir del lugar donde comienza el ataque y, cuando se asocia con dolor en el pecho o dificultad para respirar, con frecuencia el resultado es  la búsqueda de la ayuda de una sala de emergencias de un hospital u otro tipo de asistencia urgente. Sin embargo, un ataque rara vez dura más de 30 minutos.

El trastorno de pánico es dos veces más común entre las mujeres que los hombres (American Psychiatric Association, 1998). La edad de comienzo es más común entre finales de la adolescencia y la vida adultat, un inicio pasados los 50 de edad es relativamente poco común.

Los ataques de pánico son en sí mismos traumáticos, y así dan lugar a un aumento de la ansiedad, lo que hace a la persona estar más alerta y más propensa a malinterpretar las situaciones, así como los síntomas corporales, y así tener más ataques de pánico. Son el ejemplo clásico de la ansiedad anticipatoria: ¡Tener miedo de sufrir un ataque de pánico es precisamente lo que causa el ataque de pánico!

Agorafobia

El antiguo término agorafobia se traduce del griego como el miedo a  un mercado abierto. Agorafobia hoy describe la ansiedad severa y generalizada de estar en situaciones donde escapar puede resultar difícil o la evitación de situaciones tales como estar solo fuera de casa, viajando en un coche, autobús o avión, o estar en una zona muy concurrida (DSM-IV ).

La mayoría de las personas que se presentan en [son vistos por] especialistas en salud mental desarrollan agorafobia después de la aparición del trastorno de pánico (American Psychiatric Association, 1998). La agorafobia se entiende mejor como un resultado negativo de comportamiento de los ataques de pánico repetidos y la inquietud, la preocupación y la evitación posterior (Barlow, 1988).

La agorafobia es  aproximadamente dos veces más común entre las mujeres que los hombres (Magee et al., 1996).

Ya que el 95% de los agorafóbicos también tienen trastorno de pánico, tal vez las dos categorías son en realidad una solo.

Las fobias específicas

Fobias Específicas

Estas afecciones  comunes se caracterizan por el miedo marcado a  objetos o situaciones específicos (DSM-IV). La exposición al objeto de la fobia, ya sea en la vida real  o a través de la imaginación o de vídeo, siempre provoca una ansiedad intensa, que puede incluir un ataque de pánico (vinculado a una situación). Los adultos en general reconocen que este intenso  temor es irracional. Sin embargo, por lo general evitan el estímulo fóbico o soportar la exposición con gran dificultad. Las fobias específicas más comunes incluyen los siguientes estímulos temidos o situaciones:  animales (especialmente las serpientes, roedores, aves y perros), insectos (especialmente las arañas y las abejas o avispas), las alturas, ascensores, volar, conducir automóviles, el agua, las tormentas, y la  sangre o las  inyecciones.

Aproximadamente el 8 por ciento de la población adulta sufre de una o más fobias específicas en un año.... Por lo general, las fobias específicas comenzar en la infancia, aunque hay un segundo "pico" de aparición a mediados de los 20 años  de la edad adulta (DSM-IV). La mayoría de las fobias persisten durante años o incluso décadas, y relativamente pocas remiten [mejorar] de forma espontánea o sin tratamiento.

Las fobias específicas generalmente no resultan de la exposición a un único acontecimiento traumático (es decir, ser mordido por un perro o estar a punto de ahogarse) (Marks, 1969). En cambio, hay evidencia de  fobia en otros miembros de la familia y  aprendizaje social o  vicario de las fobias (Cook & Mineka, 1989). Los ataques espontáneos de pánico inesperados también parecen desempeñar un papel en el desarrollo de la fobia específica, aunque el patrón particular de evasión es mucho más focal y circunscrito.

Las fobias pueden entenderse en parte como una cuestión de miedo condicionado: una fuerte ansiedad o un ataque de pánico que se experimenta en el momento mismo que el objeto fóbico, por lo que se asocia con ese objeto. La mayoría de las veces, el pánico no es una respuesta al objeto fóbico (una serpiente, un ratón o una araña), sino a la pérdida de la seguridad que se experimenta cuando alguien (como tu mamá o papá) responde espectacularmente a ese objeto. ¡Si papá o mamá tiene miedo, yo debería estar muy asustado!

También parece que muchas fobias tienen un fuerte componente integrado. Muchas personas están al menos incómodas, si no fóbicas, en torno a las serpientes, ratones, arañas, reptiles, alturas, espacios reducidos, ladridos de perros y aves de rapiña. Estas cosas nos hacen temerosos incluso antes de conocer su peligro potencial. Estos temores tienen algún sentido, si se tienen en cuenta los peligros que éstos podrían haber significado para nuestros antepasados. Por supuesto, no es la figura de un pájaro, una serpiente, una araña, o un perro lo que lleva directamente a la respuesta al miedo. Es más bien el movimiento en picado de un ave, el deslizamiento, la presencia impredecible, los gruñidos, y así sucesivamente.

La fobia social

La fobia social, también conocida como trastorno de ansiedad social, describe a personas con ansiedad marcada y persistente en situaciones sociales, incluyendo presentaciones y hablar en público (Ballenger et al., 1998). El elemento crítico del temor es la posibilidad de vergüenza o ridículo. Al igual que las fobias específicas, el temor es reconocido por los adultos como excesivo o irracional, pero la situación social temida se evita o se tolera con gran malestar. Muchas personas con fobia social se preocupan por la inquietud  de que otros verán sus síntomas de ansiedad (por ejemplo, temblores, sudor, o rubor), o los titubeos  o  hablar rápido; o que les juzgen por ser débil, estúpido o " loco". Temores de desmayos, pérdida de control del intestino o la vejiga, o tener la mente en blanco  también son comunes. Las fobias sociales en general, están asociados con la ansiedad anticipatoria significativa durante días o semanas antes del evento terrible, que a su vez puede perjudicar  el rendimiento y aumentar la  vergüenza.

La fobia social es más común en mujeres (Wells et al., 1994). La fobia social comienza típicamente en la niñez o la adolescencia y, para muchos, se asocia con los rasgos  de la timidez y de  la inhibición social (Kagan et al., 1988). Una  humillación pública, una vergüenza terrible  u otras  experiencias  estresantes   puede provocar una intensificación de las dificultades (Barlow, 1988). Una vez que el trastorno se ha establecido, son raras las remisiones completas  sin tratamiento. Con mayor frecuencia, la severidad de los síntomas y los impedimentos  tienden a fluctuar en relación a las demandas de formación profesional y la estabilidad de las relaciones sociales.

La fobia social es otro ejemplo de la ansiedad anticipatoria: La expectativa de la vergüenza social causa la ansiedad que conduce a la vergüenza social... En los EE.UU., la fobia social frecuentemente comienza en la adolescencia temprana, cuando los compañeros a menudo humillan a los niños tímidos. Esto es común en una sociedad altamente competitiva como la nuestra. Además, las personas en posiciones sociales más bajas en una sociedad muy jerarquizada (y sí, la nuestra es una) son a menudo víctimas de esta forma, y desarrollan fobia social.

En Japón, hay una variación interesante de fobia social llamada Taijin kyofusho (fobia interpersonal). Esto implica una gran ansiedad a que otras personas encuentren su apariencia, su cara, e incluso su olor desagradable.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

Trastorno de ansiedad generalizada se define por un prolongado (duración> 6 meses) el período de ansiedad y preocupación (duración> 6 meses), acompañada de varios síntomas asociados (DSM-IV). Estos síntomas incluyen tensión muscular, fácil  fatigabilidad, dificultad para concentrarse, insomnio e irritabilidad .... L as preocupaciones excesivas a menudo se refieren a muchas áreas, incluyendo el trabajo, relaciones, finanzas, el bienestar de la familia, el potencial, y los plazos inminentes. Los síntomas somáticos de ansiedad son comunes, así como los ataques esporádicos de pánico.

El Trastorno de ansiedad generalizada es más frecuente en mujeres, con una proporción de sexos de alrededor de 2 mujeres frente a 1 hombre (Brawman-Mintzer y Lydiard, 1996). La prevalencia en niños de 1 año es de aproximadamente el 3 por ciento (Cuadro 4-1). Aproximadamente el 50 por ciento de los casos comienzan en la niñez o la adolescencia.

En América Latina, algunas personas sufren de algo llamado nervios. Sienten una gran ansiedad, insomnio, dolores de cabeza, mareos, incluso palpitaciones. Por lo general, comienza con una pérdida de alguien cercano, o con conflictos familiares. Puesto que la familia lo es todo en muchas culturas, los problemas familiares son a menudo la raíz de los problemas psicológicos.

Trastornos de Estrés Agudo y postraumático

El Trastorno de estrés agudo se refiere a la ansiedad y a los  trastornos de la conducta que se desarrollan durante el primer mes después de la exposición a un trauma extremo. En general, los síntomas de un trastorno de estrés agudo comenzar durante o poco después del trauma. Tales eventos traumáticos extremos incluyen la violación u otras agresiones físicas severas, experiencias cercanas a la muerte en accidentes, ser testigo de un asesinato, y el combate (la guerra). El síntoma de la disociación, lo que refleja un desprendimiento de percepción de la mente desde el estado emocional o incluso el cuerpo, es una característica crítica. La disociación también se caracteriza por un sentido del mundo como un lugar de ensueño o irreal y puede ir acompañada de la mala memoria de los hechos concretos, que en forma severa que se conoce como amnesia disociativos [la pérdida de memoria, no sobre la base de las causas físicas]. Otras características de un trastorno de estrés agudo son los síntomas de ansiedad generalizada y la hiperexcitación, la evitación de situaciones o estímulos que provocan los recuerdos del trauma, y los recuerdos persistentes, intrusivos del evento a través de flashbacks, sueños o pensamientos recurrentes o imágenes visuales.

En virtud de la naturaleza más prolongadada del trastorno de estrés post-traumático (en relación con el trastorno de estrés agudo), se observan en general una serie de cambios, incluida la disminución de la autoestima, la pérdida de las creencias sostenidas por la gente o la sociedad, la desesperanza, la sensación de sufrir un daño permanente, y dificultades en las relaciones establecidas previamente. A menudo se desarrolla un  abuso de sustancias, sobre todo relacionados con el alcohol, marihuana y fármacos sedantes e hipnóticos.

Alrededor del 50 por ciento de los casos de estrés post-traumático remiten en 6 meses. Para el resto, el trastorno por lo general persiste durante años y puede dominar la vida de la víctima. Un estudio longitudinal [a largo plazo] de los veteranos de Vietnam, por ejemplo, se encuentra que el 15 por ciento de los veteranos  sufren  trastorno de estrés postraumático 19 años después de la exposición al combate (citado en McFarlane y Yehuda, 1996). En la población general, la prevalencia de un año es aproximadamente del 3,6 por ciento, y las mujeres tienen casi el doble de  prevalencia que los hombres (Kessler et al., 1995) (Tabla 4-1). Las tasas más altas de trastorno de estrés post-traumático se encuentran entre las mujeres que son víctimas de delitos, la violación en particular, así como entre la tortura y los  supervivientes de los campos de concentración (Yehuda, 1999).

TEPT parece implicar una serie de problemas con el hipocampo, que, si usted recuerda, se dedica a mover la memoria a corto plazo en el almacenamiento a largo plazo. En primer lugar, los acontecimientos de gran intensidad emocional conducen a recuerdos intensos llamados flash de memoria. Parece ser que estos flash pueden ser en realidad parcialmente almacenados en la amígdala, que representa los temores involucrados. Además, el estrés prolongado de experiencias como la guerra o el abuso infantil en realidad empieza a destruir el tejido en el hipocampo, lo que hace más difícil crear nuevos recuerdos a largo plazo. Los estudios demuestran que las personas que han sufrido un trauma a largo plazo tienen del 8 al 12% menos de hipocampo. El resultado neto podría ser que están, en cierto sentido, atrapados en su pasado traumático.

El TEPT es un ejemplo de un trastorno de ansiedad que también involucra a algunas de las otras respuestas al trauma que he mencionado anteriormente. Muchos se automedican con alcohol y drogas, haciendo que el problema sea peor. Muchos están gravemente deprimidos. También hay un grado de disociación involucrado, lo que significa que las víctimas se entumecen, se vuelven distantes, mostrando poca emoción. Ya no se sienten de verdad. Tal vez esto es en realidad una respuesta adaptativa al estrés traumático. Nos encontramos con este tipo de disociación comúnmente en las poblaciones de refugiados, que a veces puede parecer como zombies. Pueden estar simplemente protegiéndose del dolor psicológico adicional.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Las obsesiones son pensamientos recurrentes, intrusivos, impulsos o imágenes que se perciben como inadecuados, grotescos, o prohibidos (DSM-IV). Las obsesiones que provocan ansiedad y malestar clínico significativo,  se denomina "ajenos al yo" o "ego-distónicos" porque su contenido es muy diferente a los pensamientos que la persona suele tener. Las obsesiones son percibidas como incontrolables, y el que sufre a menudo tiene el temor de que él o ella pierde el control y pueda actuar bajo  tales pensamientos o impulsos. Los temas más comunes incluyen la contaminación con gérmenes o los fluidos corporales, las dudas (es decir, la preocupación de que algo importante ha pasado por alto o que la víctima ha causado daño sin saberlo, a alguien), el orden o la simetría, ola  pérdida del control de los impulsos violentos o sexuales.

Las compulsiones son conductas repetitivas o actos mentales que reducen la ansiedad que acompaña a una obsesión o "evitan" algún acontecimiento que suceda (DSM-IV). Las compulsiones incluyen  conductas manifiestas, como lavarse las manos o las comprobaciones, y los actos mentales como contar o rezando. No es raro que los rituales compulsivos se den durante largos periodos de tiempo, incluso horas, para completarlos. Por ejemplo, lavarse las  manos, destinado a paliar la ansiedad  de la contaminación, es una causa frecuente de dermatitis de contacto [una enfermedad común de la piel].

Aunque antes se consideraba poco frecuente, el trastorno obsesivo compulsivo se ha documentado que tienen una prevalencia durante  1 año del 2,4 por ciento (Cuadro 4-1). El trastorno obsesivo compulsivo es igualmente común en hombres y mujeres.

El trastorno obsesivo-compulsivo comienza típicamente entre la  adolescencia y  la vida adulta (hombres) o en jóvenes adultos  (mujeres ).... Aproximadamente del  20 al  30 por ciento de las personas en las muestras clínicas con el diagnóstico  de trastorno obsesivo-compulsivo tienen antecedentes de tics, y aproximadamente una cuarta parte de estas personas cumplen los criterios para el trastorno de Tourette (DSM-IV).

El trastorno obsesivo-compulsivo tiene un claro patrón hereditario  y especificidad algo mayor que la mayoría de trastornos de ansiedad familiares. Además, existe un mayor riesgo de trastorno obsesivo-compulsivo  entre familiares de primer grado con trastorno de Tourette. Otros trastornos mentales que pudieran entrar en el espectro de trastorno obsesivo-compulsivo son la  tricotilomanía (Arrancamiento compulsivo del cabello), robo compulsivo, el juego, y los trastornos de la conducta sexual (Hollander, 1996).

Estamos empezando a comprender algunas de las actividades del cerebro asociadas con el TOC. El núcleo caudado (una parte de los ganglios basales cerca del sistema límbico) es responsable, entre otras cosas, de los impulsos, incluyendo cosas como para recordarle que debe cerrar las puertas, cepillarse los dientes, lavarse las manos, y así sucesivamente. Envía mensajes a la zona orbital (por encima de los ojos) de la zona prefrontal, que nos dice que algo no está bien. También envía mensajes a la circunvolución del cíngulo (justo debajo del lóbulo frontal), que mantiene la atención, en este caso, en el sentimiento de que algo no está bien y que es necesario hacer algo. Se cree que, en las personas con TOC, este sistema se ha quedado atascado en "alerta máxima".

Cabe señalar que el TOC responde bastante bien a los mismos medicamentos (como Prozac) que ayudan a las personas que están deprimidas, lo que sugiere que están implicadas las vías de serotonina del lóbulo frontal y el sistema límbico, tal y como pasa con la depresión. Más recientemente, los científicos han descubierto varios genes que parecen estar fuertemente ligado al TOC.

¡Pero no creo que el TOC sea un trastorno puramente fisiológico! Varía mucho de una cultura a otra. En algunas culturas, los comportamientos son aún vistos como positivos. Recuerde que todavía hay todo tipo de conductas supersticiosas que las que la gente se involucra en la actualidad, que no son diferentes de las compulsiones. ¡Y, al mismo tiempo que estar obsesionado con, por ejemplo, los gérmenes se considera extraño, estar obsesionado con, por ejemplo, el fútbol es considerado perfectamente normal en nuestra cultura!


Trastornos relacionados

También podríamos incluir aquí la hipocondría (a pesar de que es "oficialmente" un trastorno somatomorfo). Las personas con hipocondría (llamados hipocondríacos) están preocupados por el temor de tener o de contraer una enfermedad grave. Incluso después de que les digan que no tienen la enfermedad que les preocupa, siguen preocupándose. A menudo exageran las anomalías menores, van de médico en médico, y solicitan  exámenes repetidos y pruebas médicas. Una estimación de la prevalencia de los hipocondríacos es que se trata de entre el 4% y el 9% de la población.

Una curiosa versión de la hipocondría se encuentra en la India, llamada dhat. Las personas con dhat sufren de ansiedad, fatiga, dolor, debilidad, depresión, etc - ¡todo en torno a una preocupación obsesiva por haber perdido demasiado semen! Podemos reírnos, pero hace 100 años, los occidentales también creían que el hombre tiene semen sólo en la medida que lo usan en su tiempo de vida, y hace 50 años, los entrenadores advertían a sus jugadores de no tener relaciones sexuales la noche antes de un partido importante, ya que podría dejarlos sin energía. No es muy diferente de los que, en los EE.UU. hoy en día, están obsesionados con el envejecimiento a tal grado que están dispuestos a someterse a la cirugía y las inyecciones de veneno para parecer más jovenes    ¡a pesar de que estas actividades pueden realmente reducir su duración de vida!

Hay otros tres trastornos relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo (aunque oficialmente están en la categoría de trastornos del control de impulsos):

La tricotilomanía es el "recurrente arrancado de cabello por placer, gratificación o alivio de la tensión, que provoca una pérdida sensible del pelo." (DSM IV) No se limita al pelo en la cabeza, y hasta pueden arrancarse las pestañas. La tricotilomanía es a menudo asociada con el estrés, pero a veces ocurre mientras la persona se relaja también. Por lo general comienza en la niñez o la adolescencia. Entre el 1 y el  2% de los estudiantes universitarios informaron haber tenido en algún momento tricotilomanía. Los estudiantes que he conocido que sufren de tricotilomanía también sufren TOC.

Cleptomanía  es el "fracaso recurrente de resistir los impulsos de robar objetos que no sean indispensables para su uso personal o de valor monetario." (DSM IV) La persona sabe que está mal, siente el temor de ser capturado, y se siente culpable por ello, pero parece que no puede resistir el impulso. Es raro, pero mucho más común entre las mujeres que entre los hombres. ¡Es, como se puede imaginar, difícil de diferenciar del robo intencional!

El juego patológico es "una conducta  de juego desadaptada, recurrente y persistente." (DSM IV). A menudo lo llamamos juego compulsivo. Lo acompaña una gran cantidad de pensamientos distorsionados - la superstición, el exceso de confianza, la negación. Los jugadores patológicos tienden a ser personas con una gran cantidad de energía que se aburren fácilmente, y el impulso de jugar aumenta cuando están bajo estrés. Puede tratarse de un 1 al 3% de la población, y dos terceras partes son hombres.