Intervención terapéutica en la afasia secundaria a AVC

La afasia es una pérdida o deterioro del lenguaje causado por una lesión cerebral. Está presente en el 21-38% de los pacientes con daño cerebral (accidente vascular cerebral, traumatismo craneoencefálico, tumores, anoxia e infecciones). Pueden padecerla tanto adultos como niños. Ambos grupos de población comparten la dicotomía fluente/no fluente, pudiendo estar afectadas tanto la producción del habla, como la lectura y la escritura.

La literatura científica existente sobre la rehabilitación de la afasia evidencia su eficacia siendo mayor que el no-tratamiento. La afasia secundaria a Accidente Vascular Cerebral (AVC) ha sido, y es, la más ampliamente estudiada. En la rehabilitación de la afasia causada por AVC intervienen varios factores independientes que pueden ejercer una influencia importante en los resultados experimentados por el paciente. Estos son la severidad y características de la afasia, el estado físico del individuo, la comorbilidad con aspectos emocionales y psicosociales y, el impacto de la afasia en la calidad de vida del paciente (Berthier, 2005). Dependerá también del área lesionada, del tamaño de la lesión y de la existencia de ictus anteriores (Hamilton, 2011).

Los beneficios de la terapia no han sido probados aun en la etapa aguda (< 2 meses), puesto que resulta muy difícil descartar efectos como la recuperación espontánea, presente hasta los 6 meses de evolución. En pacientes crónicos (> 6 meses) la terapia se muestra efectiva si es lo suficientemente intensiva y/o prolongada. La terapia más intensa, en más corto periodo de tiempo resulta de un aumento significativo de la mejora y es crítico para recuperación, con un efecto significativo del tratamiento para terapia intensiva durante un  período breve (8.8 hrs/semana durante 11.2 semanas), pero no para terapia menos intensivas administradas durante más tiempo (2 hrs/semana durante 22.9 semanas). El número de horas de terapia por semana correlacionó con mejoría en tests de comunicación (PICA; p = 0.001) y el Token Test (p = 0.027) mientras que la duración total del tratamiento mostró una correlación inversa (no efecto beneficioso) con el cambio de la puntuación media de la PICA (p=  0.0001) (Bhogal, 2003; Hillis, 1998).

En el marco de los hallazgos anteriormente expuestos, y basado en la Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) (Taub y cols, 2002) para el tratamiento de los déficits motores secundarios a AVC, en la que se restringen toda clase de movimientos con el miembro sano para promover la utilización de la extremidad hemiparética, surge la Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) (Pulvermüller y cols., 2001). Es la terapia ecológica de rehabilitación del lenguaje basada en los contextos reales de comunicación. El objetivo de la CIAT es restringir los gestos y promover el uso del lenguaje oral en un programa intensivo (3h/día, 10 días consecutivos). La CIAT se basa en los principios neurocientíficos de relevancia conductual y comunicativa, principio de práctica intensiva y de focalización (CIMT). La intensidad y la focalización de la terapia resultan de un incremento de la plasticidad neuronal y del reclutamiento de redes neuronales con capacidad funcional para la participación en la tarea verbal requerida. La REGIA (Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia) (Berthier, 2013) es la adaptación española de la CIAT a nuestro idioma y entorno cultural.

La Regia es un juego grupal (2-4 participantes y terapeuta y/o co-terapeuta) de intercambio y emparejamiento de tarjetas en el que cada participante está sentado alrededor de una mesa. A cada jugador le son repartidas de 5 a 10 tarjetas en las que aparece un elemento dibujado, persona u objeto. Una copia de cada una de las tarjetas es repartida también a otro de los jugadores. La finalidad del juego es obtener ambas copias de cada tarjeta realizando peticiones verbales a los demás participantes, nombrando o describiendo la imagen, de modo que puedan comprobar si tienen la tarjeta idéntica, hasta ir descartando todos los pares idénticos presentes en la partida. La petición de uno de los jugadores es contestada por otro participante pudiendo ser aceptada (dispone de la tarjeta idéntica), rechazada (no dispone de la tarjeta idéntica; la petición se repite a otro jugador) o requerida una aclaración. Cualquier otro intento de uso de modalidades de comunicación alternativas a la comunicación oral (gestos, mímica,…) está dificultado por unos paneles separadores dispuestos en la mesa de juego y debe ser deliberadamente desaconsejado por el terapeuta. La repetición contínua, de la palabra objetivo y de estructuras gramaticales presentes en la vida diaria, facilita la consolidación y generalización de la práctica. La dificultad del juego puede ser adaptada a los déficits de los pacientes mediante la elección del material a trabajar y mediante consignas concretas, por ejemplo requerimientos gramaticales concretos.

Las tarjetas se dividen en seis categorías atendiendo al contenido verbal (sustantivos, pares mínimos, colores, números, adjetivos y acciones) cada una clasificada por frecuencia de uso (Frecuencia alta, media y baja).

En función de los objetivos terapéuticos, la REGIA se puede aplicar en dos modalidades  diferentes. Una primera, dirigida a la estimulación general del lenguaje con la utilización del material completo, útil en el trabajo con personas con afasia moderada y cuando el objetivo es dominar estímulos de alta frecuencia, para continuar avanzando hacia estímulos de mayor complejidad, y en la que el objetivo es que el paciente sea capaz de construir frases o hacer peticiones. Una segunda modalidad, en la que se pretende que el paciente pueda nombrar con facilidad un número acotado de palabras. Se requerirá para esta opción, la selección de un número determinado y restringido de tarjetas. Esta modalidad se suele utilizar con pacientes con afasia leve que tienen problemas para nombrar palabras de baja frecuencia, para lo que se seleccionan los estímulos adecuados.

El terapeuta en la REGIA tiene un papel importante. No solo prepara y selecciona el material a trabajar, sino que también guía la práctica del juego e informa a los participantes de las estrategias más adecuadas a utilizar, decide las normas lingüísticas y de comunicación que se requerirán, y distribuye los turnos permitiendo a cada participante el acceso a la palabra diana o la construcción correcta de la frase. Debe ser consciente de las ayudas adecuadas a facilitar mediante por ejemplo consigna semántica o fonética. El terapeuta debe ser un profesional (neuropsicólogo, logopeda o profesional entrenado en la aplicación de REGIA) especialista en lenguaje, siendo determinante para la correcta aplicación de la terapia su conocimiento de los déficits del paciente, el proceso dañado, su grado de deterioro y la influencia en ellos de las variables psicolingüísticas (imaginabilidad, frecuencia, concreción,…), además de las habilidades lingüísticas conservadas, que servirán de apoyo en la recuperación de los procesos afectados.

El beneficio resultante de la aplicación de REGIA es el reaprendizaje de objetos frecuentes de la vida diaria, tanto en producción como en comprensión. Disminuye también, el tiempo de acceso a la nominación y a la comprensión de sustantivos y verbos, aumenta la fluidez y el contenido informativo, además de optimizar la prosodia. Facilita el uso de números, colores y completamiento gramatical (Berthier y cols., 2013).

Para garantizar la eficacia de la terapia, el grupo debe ser lo más homogéneo posible, en cuanto a variables como el grado de severidad, las características de la afasia y el tiempo de evolución, ya que los beneficios alcanzados, la experiencia de convivencia con la afasia y la adaptación a la misma pueden ser diferentes en la etapa aguda (Kirmess y Maher, 2010) y en la crónica (Pulvermüller y cols., 2001).

“La afasia representa un problema social de gran magnitud por su elevada morbilidad con otras dificultades asociadas al aislamiento en el que acaban inmersos los que la padecen. Las dificultades de comunicación, para expresarse y/o comprender, llegan al entorno familiar y social creando una barrera entre la persona y los  que le rodean. La atención terapéutica, la rehabilitación de las dificultades de comunicación, la adaptación y maximización de los recursos del entorno y de la propia persona, resultan de vital importancia para mejorar la calidad de vida de las personas con afasia y/u otros déficits cognitivos.”

 

Julia Vázquez De Sebastián

Neuropsicóloga Clínica

 

Referencias

  • Berthier, M. L., Green Heredia, C., Juárez Ruiz de Mier, R.,Lara, J. P. & Pulvermüller, F. (2013). REGIA Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia. Madrid: TEA Ediciones.
  • Berthier ML. (2005) Poststroke aphasia: Epidemiology, Pathophysiology and Treatment. Drugs Aging, 22, 163-182.
  • Bhogal SA, Teasell MD, Speechley PhD. (2003) Intensity of Aphasia Therapy, Impact on Recovery. Stroke, 34, 987-993.
  • Hamilton RH et al. (2011) Mechanisms of aphasia recovery after stroke and the role of noninvasive brain stimulation. Brain & Language, 118 (1-2), 40-50.
  • Hillis AE. (1998) Treatment of naming disorders: new issues regarding old therapies. J Int Neuropsychol Soc., 4, 648–660.
  • Pulvermüller, F et al. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia following stroke. Stroke, 32, 1621-1626.